Terapijska prevencija HIV-a

Danas postoji terapija kojom je moguće smanjiti rizik od infekcije virusom HIV (PEP-postekspoziciona profilaksa i PrEP-preekspoziciona profilaksa), koja predstavlja zaštitu prije i po izlaganja virusu HIV. PEP se koristi u veoma kratkom vremenskom roku od izlaganja virusu i koristi se 28 dana, dok se PreP uzima prije potencijalne izloženosti virusu, mora se u kontinuitetu uzimati i namijenjen je osobama koje namjeravaju sebe da izlože HIV pozitivnoj krvi ili tečnosti.

PrEP

PrEP koji se sastoji od TDF aktivne supstance treba biti ponudjen kao preventivni izbor za osobe koje se nalaze u stalnom riziku za HIV infekciju kao dio kombinovanog HIV preventivnog pristupa. Postoje čvrsti, visoko kvalitetni dokazi koji su preporuka ovom pristupu.

O preekspozicionoj zaštiti govorimo kada osobe koje se nalaze u veoma visokom riziku za HIV, uzimaju ART (antiretrovirusnu terapiju) svakodnevno kako bi smanjili mogućnost za infekciju. Kombinacija dva ART lijeka (tenofovir and emtricitabine), sjedinjena kao lijek pod zaštićenim imenom Truvada® je odobrena kao preekspozicijska zaštita da pomogne HIV negativnoj osobi da se zaštiti od HIV-a prilikom seksualnog kontakta ili kontakta koji nastaje korištenjem zajedničkog pribora za injektiranje sa HIV pozitivnom osobom.

Brojna istraživanja pokazuju visoku efikasnost PrEP-a u prevenciji HIV-a ako se koristi kako je propisano. 2012. godine, SZO je preporučila PrEP za upotrebu među serodiskordantnim parovima (parovi među kojima je jedna osoba pozitivna, a druga negativna), muškarcima koji imaju seksalne odnose sa muškarcima (MSM) i transrodnim osobama (TG).

U 2014, SZO je razvila protokol za prevenciju u ključnim populacionim grupama (MSM, osobe koje injektiraju droge, seksualni radnici/e, TG, i zatvorenici) sa vrlo jakom preporukom za upotrebu PrEP-a kod MSM populacije. Kasnije je razvijena čvrsta preporuka za upotrebu PrEPa za sve osobe u povećanom riziku u odnosu na prethodno ograničavanje samo na specifične populacione grupe. Novi protokoli SZO čvrsto preporučuju PrEP svim osobama koje procjenjuju sopstveni rizik izuzetno visokim.

PrEP je mnogo manje efikasan ako se ne koristi konstantno. Za osobe koje se nalaze u veoma visokom riziku, PrEP značajno smanjuje rizik za HIV ako se koristi svakodnevno. Dnevno korištenje PrEP-a smanjuje infekciju HIV-om u 90% slučajeva prilikom nesigurnog seksualnog kontakta (bez upotrebe kondoma prilikom seksualnog odnosa sa osobom koja ne koristi terapiju ili je koristi neredovno pa ima mjerljiv nivo viremije u tjelesnim tečnostima), a prilikom razmjene zajedničkog pribora za injektiranja za 70%.

PrEP ne djeluje kao vakcina. Vakcine na neki način nauče tijelo da se bori protiv infekcija duži vremenski period kada se jednokratno prime. Kod vakcinacije (za HIV još uvijek nema dokazane efikasne vakcine) na neke druge infektivne agense postoji zaštita na duže vrijeme nakon samo jednog uzimanja tj. primanja vakcine.

Međutim, za PrEP to nije slučaj, on se uzima u obliku tableta i pije se svakodnevno. Ako se PrEP uzima redovno i pravilno, prisustvo aktivne supstance u krvi je dovoljna da zaustavi prodor virusa i onemogući njegovu replikaciju. Ako se ne uzima svakodnevno, neće postojati dovoljan koncentracija aktivne supstance u krvi koja će onesposobiti virus.

Korištenje PrEP-a može da dovede do nekih štetnih efekata po zdravlje, kao što su povraćanje, prolivi, glavobolje kod određenog broja osoba, ali se ovo štetno dejstvo u prosjeku veoma rijetko događa. Ozbiljniji i po život ugrožavajući štetni efekti nisu dokazani prilikom upotrebe PrEP-a. Iz ovih razloga bi svaka osoba koja koristi PrEP trebala da prijavi štetne efekte svom ljekaru.

PrEP samo može biti propisan od strane zdravstvenog radnika tako da se preporučuje razgovor sa ljekarom o tome da li je PrEP najbolja strateška opcija HIV prevencije za pojedinca. Prije započinjanja sa PrEP-om osoba mora da uradi HIV testiranje koje se potom ponavlja na svaka tri mjeseca. Upotreba PrEP-a je obavezna uz praćenje zdravstvenog stanja, koje se sastoji od ljekarskog pregleda i laboratorijskih nalaza kojima se prate odredjeni kontra efekti terapije.

Cijena PrEPa još uvijek je nepoznata u Crnoj Gori, jer zvanično ne postoji PrEP kao opcija prevencije. U apotekama se ne može nabaviti ova pilula niti sa ljekarskim receptom niti bez njega, jedino ako je Truvada (lijek koji se koristi kao PrEP) propisana za liječenje HIV-a tj. osobi koja već ima HIV infekciju.

O tome da li će se u skorije vrijeme naći i ova preventivna opcija za sprečavanje HIV infekcije bi trebalo odluku da donesu zdravstveni stručnjaci i Fond za zdravstveno osiguranje, ali je sasvim sigurno da studije isplativosti pokazuju veću korist od uvođenja mogućnosti za PrEp u cilju sprečavanja širenja infekcije i smanjivanja troškova dugogodišnjeg liječenja HIV-a i oportunističkih oboljenja koja se javljaju uporedo sa virusom.

SZO je 2016. godine objavila sveobuhvatni protokol za promociju PrEP-a kao pozitivne opcije prevencije HIV infekcije u kome su predložene mogućnosti za izgradnju ljudskih resursa (edukacija zdravstvenih radnika), laboratorijskog monitoringa, usluga farmaceutskih kuća, nabavke ljekova, savjetovanja, komunikacije, uključivanja zajednice i koordinacija usluga (testiranje i liječenje) i ostale seksualne i reproduktivne zdravstvene usluge.

PEP

PEP postekspozicijska profilaksa, predstavlja uzimanje terapije vrlo brzo nakon moguće izloženosti virusu u cilju sprečavanja infekcije HIV-om. PEP se koristi u hitnim slučajevima i on nije namijenjen za redovno korištenje niti za osobe koje su često izložene riziku. Sa korištenjem PEP-a treba početi što prije, da bi bio efikasan i to u roku 72 sata (3 dana) od moguće izloženosti HIV-u. PEP terapija se koristi 28 dana od dana izlaganja ( maksimalno do 3 dana) virusu.

Postoje dvije vrste PEP-a:

• o PEP je okupaciona ili profesionalna post ekspoziciona zaštita, koju koriste zdravstveni radnici posle moguće povrede kao što je npr. ubod na iglu.
• n PEP neokupaciona zaštita, kada se izlaganje dogodi izvan radnog okruženja prilikom seskualnog odnosa ili injektiranjem droga.

PEP se može propisati ako je osoba HIV negativna ili ne zna svoj status, u roku od 72 sata ako je došlo do izlaganja na poslu prilikom povređivanja, prilikom seksualnog kontakta, prilikom razmjenje pribora za injektiranje i prilikom nasilnog seksualnog odnosa (silovanja).

Ako je osoba izložena virusu treba što prije da kontaktira ljekara (epidemiološka služba). Prije nego se donese odluka o upotrebi PEP-a osoba mora da uradi 0-ti (nulti) status krvlju prenosivih infekcija među kojima je i testiranje na HIV. Nakon toga ako je test negativan ljekar zajedno sa osobom koja je izložena donosi odluku o uključivanju PEP-a, ali tek nakon procjene visine rizika.

U Crnoj Gori procjenu rizika vrši epidemiolog, a terapiju koja će da se koristi propisuje infektolog. Neophodno je da se terapija odobri od strane konzilijuma ljekara. Da ne bi bilo odbijanja od strane konzilijuma, ART koja se koristi kao PEP mora biti odobrena i postavljenja na pozitivnu listu ljekova koju odbrava Fond za zdravstveno osiguranje.

ART koja se koristi za liječenja HIV infekcije jeste na pozitivnoj listi, ali je neophodno potvrditi da se ova terapija moze koristiti i u svrhu profilakse kako se ne bi dogodilo odbijanje od strane konzilijuma koji donosi odluku. Terapija se koristi 28 dana. Neophodno je da osoba bude u konaktu sa ljekarom kako bi prijavila eventualne štetne efekte terapije, a takođe treba da dodje posle 28 dana da uradi test i prema preporuci još jedno testiranje nakon 2,5-3 mjeseca u zavisnosti od visine rizika.

Ipak, dok se koristi PEP treba voditi računa i o upotrebi drugih HIV preventivnih metoda kao što je korištenje kondoma prilikom seksualnih odnosa, upotreba ličnog i sterilnog pribora za injektiranje droge.

PEP koji se koristi može dovesti do neželjenih efekata. Ti efekti mogu biti liječeni i nisu životno ugrožavajući. U svakom slučaju osoba koja koristi PEP, mora da razgovara sa svojim doktorom o štetnim efektima u toku donošenja odluke o tome da li će nastaviti sa terapijom.

Takođe PEP terapija može da reaguje sa nekim drugim ljekovima koji se uporedo koriste. Ljekar mora biti upućen u drugu terapiju koja se koristi. Da bi se završila upotreba PEP-a u skladu sa protokolom , neophodno je po prestanku uraditi testiranje ili PCR metodom ili ELIZA test 4-te generacije koji otkriva antitijela i antigen.

U slučaju izuzetno visokog rizika potrebno je ponoviti testiranje nakon 2-3 mjeseca od izlaganja virusu. PEP je efikasan u prevenciji HIV infekcije ako se uzima korektno ali nije 100% efikasan. Što se ranije počne upotrebljavati nakon izlaganja virusu, to je bolji odgovor tj. manja je mogućnost nastanka infekcije.

Dr Aleksandra Marjanović