DEVETA EPIZODA MALE ŠKOLE IMUNIZACIJE

Svijet bez vakcinacije

Danas ćemo uporediti savremeni svijet sa svijetom prije uvođenja vakcinacije.

Jedan od argumenata koji protivnici vakcinacije stalno koriste jeste da poboljšanom higijenom i ishranom možemo u potpunosti spriječiti oboljevanje od ovih infektivnih bolesti i da njih u našem okruženju zbog toga uopšte više nema. Ovaj „argument“ se, zbog nepoznavanja načina na koji funkcioniše imunski sistem, često nadovezuje na tvrdnju da korišćenjem čiste, nezagađene vode, organski proizvedene hrane i životom na čistom vazduhu (selo ili planina) djeca postižu savršenu otpornost na sve zarazne bolesti, zbog čega im vakcinacija nije potrebna.

Već smo ranije vidjeli da to nažalost jednostavno nije tačno, jer nema načina da se postigne specifični imunitet na određenu bolest osim da se ona ili preleži (u ovom slučaju preživi) ili da se vakciniše. Istorija nas takođe uči da ovo nije istina, jer je u preindustrijskoj eri, kada su svima na raspolaganju bili čist vazduh, hrana i voda, tek svako drugo ili svako treće dijete preživljavalo do odrasle dobi.

Sada ćemo se pozabaviti epidemiološkim karakteristikama ovih bolesti pojedinačno, a prije svih bolestima koje se prenose respiratornim putem.

Respiratorne infekcije se prenose izuzetno lako jer pacijent obolio od ovakve infekcije svakim izdahom izbacuje milione virusa ili bakterija u vazduh, a još više i na veću razdaljinu prilikom kijanja ili kašlja. Rizik prenosa infekcije se dodatno povećava ako dođemo u direktni ili bliski kontakt sa bolesnikom (npr, poljubac), ili indirektni, npr. preko predmeta koje je on neposredno prije toga dodirivao ili koristio.

Opštim higijenskim mjerama (provjetravanje prostorija, redovno pranje ruku, kijanje i kašljanje u papirnate maramice ili u rukav – ne u dlan, izbjegavanje rukovanja i ljubljenja pri pozdravljanju) prenošenje ovih infekcija se može smanjiti, ali ne i u potpunosti zaustaviti.

Na internetu se na mnogo mjesta može vidjeti kako različiti “stručnjaci” tvrde upravo da se bolesti koje su iskorijenjene ili eliminisane zahvaljujući vakcinaciji, zapravo više ne javljaju zbog poboljšanja uslova življenja i opšte higijene. Međutim, njihova argumentacija nikako ne može da objasni zbog čega nam se djeca u vrtićima i školama svake jeseni i zime redovno razboljevaju od respiratornih infekcija izazvanim različitim virusima i bakterijama (rinovirusi, virusi influence, streptokok, varicela zoster virus) dok su neke druge respiratorne infekcije, kao što su na primjer difterija i male boginje, danas gotovo nepoznate.

Kako to dobra higijena ne uspijeva da iskorijeni ove prve infekcije, dok je jako efikasna upravo kod bolesti protiv kojih se vakcinišemo, a koje se prenose na identičan način kao prethodno navedeni virusi?

Kako to da u našoj sredini nema malih boginja, protiv kojih sprovodimo vakcinaciju, a svake zime redovno imamo epidemiju varičele, koja se prenosi na identičan način i jednako je zarazna kao male boginje?

Nauka i zdrav razum nam naravno govore upravo suprotno – ovih bolesti nema u našem okruženju isključivo zahvaljujući vakcinaciji.

Bolest koju u ovoj priči ni u kom slučaju ne bi trebalo zaobići jeste variola vera, odnosno velike boginje.

U proteklim vjekovima, ova bolest je bila prava pošast sa smrtnošću od oko 30 odsto u opštoj populaciji, a oko 90 odsto među oboljelom djecom.

Variola je odigrala značajnu političku ulogu u 16. vijeku. Bez njene pomoći, španski konkvistadori nikad ne bi osvojili Centralnu i Južnu Ameriku.

Tako je Ernan Kortes, kada se 1520. godine suočio sa pobunom Asteka, bio prisiljen da se povuče iz njihovog glavnog grada, Tenotihtlana. Za sobom je ostavio jednog svog vojnika koji je bio bolestan od variole i koji je ubrzo umro. Međutim, taj vojnik je prethodno bolest prenio na nekoliko Asteka koji su bili dalji izvor za širenje epidemije.

Kako je ova bolest bila do tada potpuno nepoznata u Americi, nije postojao nikakav kolektivni imunitet (koji su u vremenu prije vakcinacije stvarale isključivo osobe koje su imunitet stekle tako što su bolest preležele), praktično 100 odsto stanovnišva Amerike je bilo osjetljivo, stvarajući idealne uslove za širenje zaraze.

Kada se Kortes sledeće godine vratio sa novom vojskom, umarširao je u glavni grad astečke države bez većeg otpora, jer je do tada 25 odsto populacije umrlo od velikih boginja, a oni koji su bili bolesni, ili su se oporavljali, bili su suviše slabi da bi se borili.

Zahvaljujući trgovačkim putevima, bolest se proširila i na Južnu Ameriku gdje je imala još pogubniji efekat. Tokom 30-ih godina 16. vijeka izazvala je smrt preko 60% sveukupne populacije carstva Inka. Zahvaljujući ovom svojevrsnom “biološkom ratu”, Fransisko Pisaro nije imao velikih problema da veći dio Južne Amerike podvrgne španskoj kruni.

Istorija je zabilježila mnoge druge epidemije variole, a u 18.vijeku u Evropi godišnje je od nje umiralo oko 400 000 ljudi (među njima i pet evropskih monarha).

U Indiji je od 1926. do 1930. zabilježeno oko 979 000 slučajeva velikih boginja, sa smrtnošću od 42,3%.

Treba naglasiti da smrt nije bila jedini razlog zbog kojeg su se ljudi plašili velikih boginja. Teška forma bolesti (tzv. variola major) redovno je kao posljedicu ostavljala mnogobrojne ružne ožiljke na zahvaćenoj koži, pa je variola bila noćna mora svih djevojaka koje su se nadale dobroj udaji.

Iskorijenjivanje variole je jedno od najsvjetlijih dostignuća medicinske nauke i najbolji je pokazatelj ogromnog pozitivnog dejstva vakcinacije na zdravlje čovječanstva.

Virus variole se prenosi prije svega kapljičnim putem i direktnim kontaktom. Velike boginje spadaju u grupu izrazitije zaraznih bolesti i jedna osoba oboljela od njih, u toku svoje bolesti u nevakcinisanoj populaciji, u prosjeku zarazi još 5 do 7 ljudi.

Zbog toga je i nivo kolektivnog imuniteta neophodan za eradikaciju (iskorijenjivanje) ove bolesti oko 80 odsto. Ovo je postignuto sveopštom kampanjom vakcinacije tokom 70-ih godina 20-og vijeka, koja se posebno fokusirala na neke endemične regije u kojima je variola bila stalno prisutna.

Budući da je čovjek jedini domaćin za virus variole (ne postoje životinjski rezervoari virusa) i budući da ne postoji kliconoštvo (situacija kada osoba izlučuje i širi virus a nema simptome bolesti) – dakle jedini izvor infekcije su bolesnici, visok vakcinalni obuhvat širom svih kontinenata spriječio je oboljevanje (i time stvaranje novih izvora infekcije) i tako doveo do potpunog iskorijenjivanja bolesti, odnosno njenog nestanka sa lica Planete Zemlje.

Nakon eradikacije, države su jedna po jedna, ukinule vakcinaciju protiv velikih boginja (a to je i krajnji cilj vakcinacije protiv mnogih drugih zaraznih bolesti).

Epidemiologija malih boginja (morbila) je slična epidemiologiji velikih.

Virus morbila može da živi samo u čovjeku, dakle ne postoje životinjski rezervoari virusa. Jedini izvor infekcije je oboljela osoba, koja je zarazna za okolinu počevši od 4 dana prije pojave osipa po koži i još 4 dana nakon njegove pojave.

Kao i kod variole, nema dugotrajnog kliconoštva, tako da kad se svi ovi faktori uzmu u obzir, čini se da su male boginje idealan kandidat za eradikaciju (iskorijenjivanje) baš kao variola. Međutim, između ove dvije bolesti postoji jedna važna razlika – morbili su mnogo zarazniji od variole.

Prethodno smo vidjeli da jedna osoba oboljela od variole u prosjeku zarazi još 5 do 7 osjetljivih osoba, dok pacijent obolio od malih boginja zarazi još 12 do 18 ljudi. Ova izuzetna zaraznost morbila ujedno znači da je neophodno da čak 95% populacije bude vakcinisano da se bolest ne bi pojavljivala u epidemijskoj formi.

Kao što smo vidjeli u četvrtoj epizodi, ni u kom slučaju ne možemo vakcinacijom obuhvatiti čitavo stanovništvo, jer postoje kategorije stanovništva koje se ne mogu vakcinisati.

To su prije svega osobe čiji je imunitet oštećen ili oslabljen (pacijenti oboljeli od malignih oboljenja koji su na hemioterapiji; osobe kojima je transplantiran neki organ i koje čitavog života moraju da uzimaju lijekove koji im slabe imunitet da bi spriječili odbacivanje organa; djeca i odrasli oboljeli od leukemije, tokom hemioterapije i nakon transplantacije koštane srži; pacijenti oboljeli od AIDS-a; djeca sa urođenim imunodeficijencijama).

Tu zatim spadaju sva djeca u prvoj godini života, za koju je suviše rano da prime MMR vakcinu (mada se ona u nekim zemljema prima i ranije, već sa osam-devet mjeseci).

Ne smijemo zaboraviti da jedan jako mali dio vakcinisanih osoba ostane nezaštićen, zato što ni jedna vakcina ne pruža 100% zaštitu (ona se u prosjeku kreće oko 95%).

To znači da će od 100 vakcinisanih ljudi, njih nekoliko ipak moći da oboli od zarazne bolesti protiv koje su vakcinisani.

Zbog svega ovoga, za postizanje eradikacije malih boginja, neophodno je da se vakcinišu praktično svi članovi populacije koji mogu da se vakcinišu. Veliki problem je to što je antivakcinalna kampanja različitih udruženja koje se protive vakcinaciji, upravo najviše usmjerena protiv MMR vakcine, što dovodi do pada obuhvata vakcinacije i omogućava da se iz godine u godinu, male boginje iznova javljaju.

U trećoj epizodi smo vidjeli osnovne kliničke podatke o ovoj bolesti. Ovdje ćemo se osvrnuti samo na njene komplikacije i epidemiološke karakteristike.

Prije stotinak godina, morbili su bili najsmrtonosnija dječja bolest i odnosili su milione dječjih života godišnje. To je prije svega zbog visokog procenta djece koja dobijaju bakterijske komplikacije kao što je upala uha i prije svega upala pluća. Upala pluća se javlja kao komplikacija kod oko 30% oboljelih i u vrijeme prije otkrića antibiotika, bila je veoma često smrtonosna (ukupna smrtnost od malih boginja se u to vrijeme kretala od 10 do 20%).

U današnje vrijeme (nažalost samo u razvijenim zemljama), kada se bakterijske komplikacije uspješno liječe antibioticima, smrtnost je znatno manja (kreće se oko 1 na 1000 oboljelih) i izazvana je dejstvom samog virusa, prije svega na centralni nervni sistem, odnosno nastaje zbog encefalitisa – upale mozga.

Sledeći grafikon prikazuje opadanje smrtnosti od morbila tokom 20-og vijeka u SAD-u i predstavlja jedan od omiljenih grafikona koji se prikazuju po antivakcinalnim sajtovima:

 Na njemu se može vidjeti značajan pad smrtnosti od malih boginja u SAD-u u decenijama koje su prethodile uvođenju vakcinacije 1963. godine.

Protivnici vakcinacije ovo tumače kao krunski dokaz besmislenosti vakcinacije, jer ovaj pad smrtnosti objašnjavaju prirodnim smanjenjem virulencije (virulencija – sposobnost mikroorganizma da izazove bolest) samog virusa. Po toj „teoriji“ ne samo smrtnost, već i stopa oboljevanja, opale su upravo zbog ovog smanjenja virulencije morbila a ne zbog vakcinacije.

Realnost je ipak sasvim drugačija. Virulecija virusa morbila se nije ni malo smanjila tokom godina i stopa oboljevanja je sve do uvođenja vakcinacije bila nepromijenjena, a samo se stopa umiranja smanjivala, kao što prikazuje sledeći grafik (gornja krivulja pokazuje stopu oboljevanja, a donja stopu umiranja od morbila):

Uzrok smanjenja stope smrtnosti od malih boginja je u dostignućima moderne medicine, koja nam je dala oružje kojim se danas uspješnije borimo protiv komplikacija bolesti.

I zaista, prva polovina 20-og vijeka nam je donijela poboljšanje uslova življenja, bolju ishranu (poznato je da neuhranjena djeca mnogo češće dobijaju komplikacije i češće umiru od malih boginja), uvođenje intravenske rehidracije – infuzije, (čime je smanjena smrtnost od dehidacije) i najvažnije od svega, otkriće antibiotika (zbog čega je drastično poboljšano preživljavanje upale pluća, najvažnije bakterijske komplikacije malih boginja).

Ali sav napredak u uslovima življenja, i sva dostignuća moderne medicine izuzev vakcina, nemaju uticaj na učestalost oboljevanja od morbila. Učestalost komplikacija izazvanih samim virusom (encefalitis, slijepilo, gluvoća) nije se uopšte promijenila (oko 15 000 djece svake godine izgubi vid zbog komplikacija malih boginja).

Učestalost pojave encefalitisa i savremena smrtnost u razvijenim zemljama od 1 na 1000 oboljelih ne zvuče tako zastrašujuće kao nekadašnjih 10 do 20 odsto, međutim, zbog izuzetne zaraznosti malih boginja, u igri su uvijek veliki brojevi.

Tako je recimo u svijetu 2015. godine potvrđeno oko 254 000 slučajeva malih boginja, a bilo je i još oko 200 000 slučajeva gdje je dijagnoza postavljena klinički ali nije urađeno laboratorijsko testiranje kojim bi se bolest nedvosmisleno potvrdila.

Od toga se oko 134 000 slučajeva završilo smrću (smrtnost je u nerazvijenim zemljama Afrike i Jugoistočne Azije i dalje jako visoka, što zbog loših socio-ekonomskih uslova života, što zbog slabe dostupnosti zdravstvene zaštite stanovništvu).

U ne tako davnoj prošlosti, 1980. godine, prije nego što je u većini zemalja usvojen program vakcinacije protiv morbila, ova bolest je samo te godine odnijela oko 2,6 miliona dječijih života širom svijeta.

Kako izgleda tabela prijavljivanja malih boginja u svijetu u posljednjih 35 godina, možete vidjeti ovdje.

Zamislite sada savremeni svijet u kome nema vakcinacije protiv malih boginja. Na svijetu je 1980. živjelo oko 4,5 milijarde ljudi, a danas ih ima preko 7 milijardi. Prvi put u istoriji, 2008. godine, broj stanovnika naseljen u gradovima svijeta, premašio je broj seoskog stanovništva.

Uzimajući u obzir urbanu prenaseljenost i činjenicu da se epidemije respiratornih infekcija šire brzinom najbržeg prevoznog sredstva (a danas je to avion), u svijetu bez vakcinacije, epidemije morbila bi se širile kao požar, sa desetinama miliona oboljelih svake godine. Čak i da zamislimo idealan oblik takvog svijeta u kome nema neuhranjene djece, u kome svi imaju pristup zdravstvenoj zaštiti i antibioticima, morbili bi i dalje imali smrtnost od oko 1 promila. 

To znači da bi desetine miliona oboljelih širom svijeta rezultiralo u desetinama hiljada dječjih smrti. U Crnoj Gori bismo mogli da očekujemo između 5 i 10 hiljada oboljelih godišnje, sa 5 do 10 smrtnih slučajeva. Dozvoliti da se tako nešto desi, bio bi neoprostiv zločin prema najmlađim i najosjetljivijim članovima populacije.

S druge strane, zamislimo svijet u kome se u svim državama postiže obuhvat vakcinacije protiv morbila veći od 95 odsto. Ako bi se takav nivo održavao tokom nekoliko godina, postigli bismo potpunu eradikaciju (iskorijenjivanje) malih boginja, kao što je to već urađeno sa variolom i time bi potreba za vakcinacijom ubrzo prestala.

Paradoksalno je da svojom aktivnošću antivakcinalne grupe zapravo spriječavaju eradikaciju ove bolesti i dorinose daljoj potrebi za vakcinacijom.

Jedna od respiratornih infekcija od velikog javno zdravstvenog značaja je veliki kašalj. Bolest je izuzetno zarazna, mada nešto manje nego male boginje.

Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, 2008. godine je od velikog kašlja oboljelo oko 16 miliona ljudi širom svijeta, a 195 000 djece je umrlo. Pritom je iste godine oko 82 odsto sve djece na svijetu primilo po tri doze vakcine protiv pertusisa, čime je izbjegnuto još oko 700 000 dječjih smrti.

Na prvi pogled može da začudi otkud na svijetu ima više slučajeva pertusisa nego morbila, ako su male boginje zaraznije i otkud toliko slučajeva kad je obuhvat vakcinacijom toliko visok?

Odgovor na ovo pitanje leži u imunitetu.

Virus malih boginja je jako imunogen i nakon preležane infekcije, a gotovo uvijek i nakon vakcinacije, daje imunitet koji traje čitav život.

Pertusis, s druge strane, i predstavlja tako veliki javnozdravstveni problem, jer je sama bakterija koja ga izaziva (Bordetella pertussis) slabo imunogena. To znači da čak ni prirodna infekcija Bordetelom, tj. preležani pertusis, ne obezbjeđuje trajni, cjeloživotni imunitet protiv ove bolesti, već on traje samo desetak godina i nakon toga se čovjek može ponovo razboljeti. Imunitet nakon vakcinacije je još kraćeg trajanja (oko 5 godina), naročito otkad je uvedena acelularna pertusis vakcina, koja ima mnogo manje neželjenih efekata od stare (celularne – cijeloćelijske) vakcine, ali daje i slabiju žaštitu.

Zbog toga je veliki kašalj stalno prisutan, kako među djecom, tako i među odraslima. Štaviše, danas adolescenti i mlađe odrasle osobe čine više od polovine oboljelih, a kod njih, kao što je rečeno u trećoj epizodi, veliki kašalj ne pravi veće probleme, pa se oni često i ne javljaju ljekaru i ne liječe se, zbog čega predstavljaju izvor infekcije za najmlađe.

Stalno prisustvo pertusisa u populaciji predstavlja konstantnu opasnost po najmlađe, a posebno po djecu u prvoj godini života, kod kojih su teške komplikacije i smrtni ishodi najčešći (npr. u SAD-u je 30-ih godina 20-og vijeka, prije uvođenja vakcinacije, godišnje oboljevalo oko 100 do 250 hiljada djece, sa oko 7500 smrtnih ishoda, najviše u prvoj godini života).

Budući da ni prirodna infekcija Bordetelom pertussis ne daje dugotrajni imunitet, a nova, acelularna vakcina proizvodi još kraći imunski odgovor, potpuna eradikacija (iskorijenjivanje) pertusisa će još dugo vremena ostati nedostižan cilj.

Zbog toga jedina sigurna zaštita najosjetljivije dječje populacije, jeste sveobuhvatna i prije svega, pravovremena vakcinacija djece, što znači da je treba započeti u najranijem mogućem uzrastu, odnosno već sa navršena dva mjeseca. U svijetu bez vakcinacije, godišnje bismo imali na desetine (ako ne i stotine) miliona slučajeva velikog kašlja, sa preko milion dječjih života prevremeno prekinutih ovom strašnom bolešću.

Još jedna respiratorna infekcija, koja je do uvođenja vakcinacije bila strah i trepet svih roditelja jeste difterija.

Početkom 20-og vijeka, godišnje je u SAD-u prosječno prijavljivano oko 200 000 slučajeva difterije, a uvođenje vakcinacije je dovelo do brzog pada broja prijavljenih slučajeva (statistika SAD-a), tako da je ona danas gotovo nepoznata (2015. godine u čitavom svijetu je prijavljeno tek nešto više od 4000 slučajeva).

Difterija spada u umjereno do intenzivnije zarazne infekcije (svaki bolesnik u nevakcinisanoj populaciji u toku svoje bolesti zarazi 6-7 osoba) pa u odsustvu vakcinacije broj oboljelih ne bi bio tako veliki kao kod malih boginja ili velikog kašlja, na primjer.

Međutim, ono što difteriju čini zastrašujućom jeste njena visoka smrtnost. Neliječena difterija se završava smrću u oko 20-30 odsto slučajeva (smrt se obično javlja između 3. i 5. dana bolesti zbog gušenja ili srčane slabosti), a liječena u oko 5 do 10 odsto.

Na raznim mjestima na internetu sam imao priliku da pročitam komentare nekih „pametnjakovića“ kako je difterija bakterijska bolest koja se lako liječi antibioticima pa nam zato vakcina i nije potrebna. Istina je da je difterični bacil osjetljiv na antibiotike (eritromicin, penicilin), ali antibiotici nažalost ni približno nisu dovoljni za uspješno izliječenje ove bolesti jer je glavni faktor virulencije difterije njen toksin. Zbog toga je od esencijalne važnosti da pacijent kome je postavljena sumnja na difteriju (ne čeka se laboratorijska potvrda) odmah primi dozu difteričnog antitoksina koji neutrališe toksin koji su bakterije već proizvele.

Dakle, samo davanje antibiotika nije dovoljno, jer čak i kada ubijemo bakterije, u organizmu ostaje već proizvedeni toksin koji izaziva lokalno oštećenje tkiva ždrijela, oštećenje nerava i srca i smrt. Najveći problem je što je do antitoksina danas izuzetno teško doći, jer se gotovo uopšte više ne proizvodi.

Jedan od razloga zbog kojih se slučaj difterije kod nevakcinisanog šestogodišnjeg dječaka u Španiji 2015. godine završio smrću, jeste i nedostupnost antitoksina. Dok je antitoksin stigao iz Rusije, već je bilo kasno, toksin je već napravio nepovratnu štetu u organizmu djeteta i bolest se završila tragično.

Zbog toga je vakcinacija jedina sigurna karta koju možemo da igramo u partiji protiv difterije.

Da je to stvarno tako, iz prve ruke su osjetili stanovnici Ruske Federacije i drugih država bivšeg Sovjetskog Saveza, kada je zbog pada obuhvata vakcinacije, od 1990. do 1995. godine zabilježeno oko 157 000 slučajeva difterije sa preko 5000 smrtih ishoda.

Eradikaciji difterije se ne možemo nadati u skorije vrijeme, zbog toga što osim bolesnika, izvor infekcije mogu biti i asimptomatske kliconoše (nekad kliconoštvo traje i do 6 mjeseci), tako da je visok obuhvat vakcinacije naše najpouzdanije oružje u borbi protiv ove opake bolesti.

Nastavak u sledećoj epizodi…