Moždani udar – Liječenje

27/02/2017

Uspješna prevencija moždane ishemije je moguća. Kada govorimo akutoj fazi, terapijskim metodama je moguće prevenirati napredovanje ireverzibilnih lezija.

Hronična moždana ishemija se može lečiti ljekovima i/ili hirurškim metodama.

LIJEČENJE LJEKOVIMA

U slučaju nemogućnosti hirurškog liječenja, pacijenta treba tretirati konzervativnim metodama sa jasnim ciljem – redukcijom ili potpunom eliminacijom faktora rizika.

Nakon sprovedene hirurške revaskularizacije konzervativnim mjerama treba spriječiti progresiju osnovne bolesti i pojavu kasnih komplikacija u prvom redu restenozu rekostruisanog segmenta.

Konzervativno liječenje moždane ishemije svrstava se u dvije velike kategorije:

• Prevenciju cerebralne ishemije – eliminacija/redukcija/kontrola faktora rizika;

• Liječenje akutnog moždanog udara – tretman arterijskih, kardioloških i hematoloških oboljenja koja kompromituju moždanu perfuziju.

U evaluaciji, liječenju i edukaciji pacijenata sa rizikom od mozdanog udara neophodan je strateški mulidisciplinarni pristup vaskulatrnog hirurga, neurologa, interniste.

U prevenciji mozdane ishemije koriste se sljedeće grupe ljekova: antitrombocitni ljekovi-aspirin, tiklopidin, klopiogrel, regulatori nivoa holesterola- simvastatin, antioksidansi (tokoferol, flavonoidi, beta karoten, vitamin C i dr.), hemoreoloski agenski- Trental.

HIRURŠKA TERAPIJA

Multi-diciplinarni pristup u postavljanju indikacije za operativno liječenje je od suštinskog značaja. Tim za postavljanje indikacije sačinjavaju: vaskularni hirurg, angio-neurolog, kardiolog i anesteziolog sa trostrukim ciljem: prevencije cerebrovaskularnog insulta, otklanjanje neuroloških tegoba i spriječavanje vaskularne demencije, senilnosti itd.

Tri su odnovna hirurška zahvata u rešavanju ovog problema: endarterektomija, By pass procedura (anatomski ili ekstraanatomski) i transpozicije arterijskih grana.

URGENTNA REVASKULARIZACIJA MOZGA

Kod akutnih stanja hirurška revaskularizacija ima smisla: najkasnije u prvih 6 časova, ako postoji prekid cirkulacije usled promjena na ekstrakranijalnom djelu karotidnog sliva i ako pacijent nije gubio svijest.

Indikcije za urgentnu revaskularizaciju su:

• TIA sa hemisferičnom ili monokularnom (amaurosis fugax) simptomatologijom, i stenozom odgovarajuće karotidne arterije većom od 75%; utoliko pre ako je egzulcerisana.

• Progresivni i regresivni ishemički (crescendo TIA) neurološki deficit (pod uslovom da je CT negativan), u prvih 4 do 6 sati, kad postoju karotidna subokluzija.

HIRURGIJA ZA ASIMPTOMATSKU KAROTIDNU STENOZU

Prisustvo hemodinaski značajnih stenozantnih lezija na karotidnoj bifurakaciji bez simptoma definiše se kao asimptomatka karotidna bolest.

Meta-analiza 5 velikih studija o efektu endarterektomije kod asimptomatske karotidne stenoze zaključila je da iako hirurška intervencija smanjuje incidencu ipsilateralnog moždanog udara, apsolutni učinak karotidne hirurgije mali, pošto je i stopa akutnog moždanog udara kod medikamentozno liječenih osoba mala. Dakle, medikamentozna terapija je najbolja strategija za osobe sa asimptomatskom karotidnom stenozom.

Izuzetak predstavljaju pacijenti sa asimptomatskom karotidnom stenozom većom od 75 odsto i kontralateralnom stenozom od 75 do 100 odsto. Naročito ako je ipsilateralno CT nalaz mozga pozitivan i pacijenti sa stenozom preko 80 odsto i znacima ulceracije plak, ako se planira druga velika operacija.

HIRURGIJA ZA SIMPTOMATSKU KAROTIDNU STENOZU

Simptomastki pacijenti se prezentuju: tranzitornim ishemičnim atakom, jednostranim prolaznim gubitkom vida ili ishemičkim moždanog udarom.

Indikacije za hirurško liječenje cerebrovaskularne insuficijencije su:

• Tranzitorni ishemični atak sa hemisferičnom ili simptomatologijom gubitka vida na jednom oku uz suženje odgovarajuće srčane (karotidne) arterije veće od 75 odsto, pogotovo ako je plak heterogen (egzulcerisan).

• Hronični neurološki ishemički deficit stariji od mjesec dana, sa stenozom karotidne arterije većom od 75 odsto, naročito uz kontralateralnu okluziju.

• Progresivni i regresivni ishemički neurološki deficit (pod uslovom da

je nalaz na kompjuterizovanoj tomografiji negativan), u prvih 4 do 6 sati, kad postoji karotidna subokluzija.

• Kinking i coiling samo ukoliko je kompjuterizovanom tomografijom mozga isključeno postojanje drugog cerebralnog oštećenja osim ishemičkog uz prisustvo fokalne simptomatologije.

Dr sci med Nikola Fatić