Zdravstveni sistem u Crnoj Gori – realnost i perspektive

 Ishemicne bolesti srca, cerebroaskularne bolesti, rak pluća, afektivni poremecaji (unipolarna depresija) i sećerna bolest odgovorne su za skoro dvije trećine ukupnog opterecenja bolesću.

Zdravstveni sistem svake zemlje obuhvata niz komponenti medjusobno uslovljenih i povezanih, determinisanih političkim odlukama, socio-ekonomskim prilikama i nizom drugih faktora koji svi zajedno, direktno ili indirektno utiču na njegov kvalitet i efikasnost.

S druge strane, i zdravstveni sistem ima direktan ili indirektan uticaj na gotovo sve komponente savremenog drustva, kroz kvalitet i efikasnost usluga koje pruza gradjanima i drustvu u cjelini.

Jedna od zajedničkih karakteristika zdravstvenih sistema gotovo svih zemalja svijeta je povećanje potreba u javnom zdravstvu, više nego ikada ranije, zbog demografske situacije, epidemiološkog pritiska, bržeg razvoja medicinske tehnologije za dijagnostiku i liječenje, rasta cijene ljekova, i inovativnih i bioloških, itd.

Troškovi prevencije i liječenja rastu brze od ekonomske osnove društva. Zato je neophodno uvesti adekvatne sisteme finansiranja koji ce osigurati dugoročno finansijski održiv i stabilan razvoj zdravstvenog sistema.

Planovi vezani za razvoj zdravstvenog sistema imaju politički karakter jer je neophodna politička saglasnost za niz mjera i aktivnosti usmjerenih na njegovo dalje jačanje i razvoj.

O značaju zdravlja i obezbeđivanja kvalitetnog, efikasnog i bezbjednog zdravstvenog sistema najbolje govori činjenica da je zdravlje prioritetni zadatak svih politika i aktivnosti EU.

Osnivački ugovor (Ugovor o osnivanju Evropske zajednice) u članu 152. propisuje da se u definiciji i implementaciji svih politika i aktivnosti EU obezbijedi visok nivo zdravlja i zdravstvene zaštite.

Crnogorski zdravstveni sistem je, po većini parametara koji ga karakterišu, relativno mali sistem i kao takav pogodan je za uvođenje i primjenu novih saznanja i iskustava te relativno brzu transformaciju u jedan moderan, kvalitetan i efikasan sistem sposoban da u potpunosti zadovolji potrebe krajnjih korisnika svojih usluga.

Naime, mrežu javnih zdravstvenih ustanova Crne Gore cini:

• 18 domova zdravlja i 3 zdravstvene stanice
•  7 opštih bolnica
• 3 specijalne bolnice
• Klinički centar Crne Gore
• Institut za Javno Zdravlje
• Apotekarska ustanova Crne Gore.

Mrežu bolničkih kapaciteta javnih zdravstvenih ustanova u Crnoj Gori čine stacionari pri domovima zdravlja, opšte bolnice, specijalne bolnice i Klinički Centar. Mrežu bolničkih ustanova na sekundarnom nivou cine 7 opštih bolnica, 3 specijalne bolnice i Klinički centar, koji je ustanova na tercijarnom nivou zdravstvene zaštite a za gradjane Podgorice, te gravitirajucih opština – Danilovgrada i Kolašina pruža usluge sekundarnog nivoa.

Klinički Centar i Institut za Javno Zdravlje su ustanove tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite (uključuju edukativnu i naučno-istrazivačku djelatnost, samostalno ili u saradnji sa Medicinskim i drugim fakultetima). Status tercijarne djelatnosti nije stalan i mora se provjeravati nakon određenog vremenskog perioda (obično 5 godina). Tercijarna zdravstvena djelatnost je dio javno-zdravstvenog sistema i ne može se obavljati u privatnim zdravstvenim ustanovama, osim u okviru privatno-javnog partnerstva.

Pored navedenog, prilikom donošenja strateških odluka vezanih za razvoj i upravljanje zdravstvenim sistemom potrebno je uzeti u obzir i neke druge parametre, kao sto su veličina populacije, te demografski pokazatelji, od kojih su najvažniji stopa nataliteta, mortaliteta, fertiliteta i prirodnog priraštaja, itd.

Sa populacijom od 640,000 stanovnika Crna Gora spada u red malih zemalja, u kojoj je po podacima iz 2007. godine stopa nataliteta iznosila 12,44 na 1,000 stanovnika, stopa mortaliteta 9,51 na 1,000 stanovnika, što je uslovilo pozitivnu stopu prirodnog priraštaja od 2,93 na 1,000 stanovnika.

Procenat starijih od 65 i više godina (12,8%) u ukupnoj populaciji iz 2008. godine bio je manji od prosjeka u Evropskom regionu (15,1%), dok je procenat mladih do 14 godina (19,7%) iznad prosjeka (17%). U 2007. godini prosječan životni vijek za muškarce je iznosio 71,22 godine a za žene 76,06 godina, što je za oko 6 godina kraće od prosjeka za zemlje EU.

Jedan od važnih demografskih pokazatelja, a ujedno i socio-ekonomskih uslova i funkcionisanja zdravstvene službe jedne zemlje je i smrtnost djece do navršene prve godine života. U Crnoj Gori je mortalitet odojcadi smanjen sa 11,14 na 1,000 zivorodjenih (1991.) na 7,4 na 1,000 živorodjenih (2007). Medjutim, to je značajno iznad prosjeka zemalja clanica EU (4,6 na 1,000 živorodjenih) i Evro A – grupe (3,9 na 1,000 zivorodjenih).

Što se socio-ekonomske situacije tiče, nizak nivo BDP-a i visoka stopa nezaposlenosti predstavljaju ozbiljan limitirajuci faktor održivog finansiranja zdravstvene zaštite.

Hronične nezarazne bolesti vodeći su uzroci obolijevanja, invalidnosti i prijevremenog (prije 65. godine) umiranja stanovnika Crne Gore.

Ishemicne bolesti srca, cerebroaskularne bolesti, rak pluća, afektivni poremecaji (unipolarna depresija) i sećerna bolest odgovorne su za skoro dvije trećine ukupnog opterecenja bolesću. Hronicne nezarazne bolesti su u 2007. godini cinile skoro 80% svih uzroka smrti.

U strukturi mortaliteta bolesti srca i krvnih sudova činile su više od polovine svih smrtnih ishoda (55,8%), a svaka šesta umrla osoba (15,8%) bila je žrtva malignog tumora. Ucešće malignih neoplazmi u broju lica koja su liječena u bolnicama je vrlo visoko (8,7% svih bolnickih otpusta), što predstavlja četvrti najčešći razlog za hospitalizaciju u 2006. godini.

Pušenje, hipertenzija, hiperholesterolemija, gojaznost, nepravilna ishrana, fizička neaktivnost, zloupotreba alkohola i psihoaktivnih supstanci faktori su rizika za nastanak brojnih hroničnih nezaraznih bolesti, čiji nastanak ima najčesce multifaktorsku etiologiju.

U Crnoj Gori je 2008. godine pušila trećina odraslog stanovništva, 40,8% je imala hipertenziju, 15,1% odraslih je bilo gojazno a samo mali procenat je redovno upraznjavao fizičke aktivnosti.

Broj ljekara (2,3 na 1,000 stanovnika) manji je od evropskog prosjeka (3,3 na 1,000 stanovnika), takodje i medicinskih sestara (4,5 na 1,000 stanovnika) dok je evropski prosjek 8,3 na 1,000 stanovnika.

Klinički Centar Crne Gore raspolaže sa oko 350 specijalista i užih specijalista a pored toga trenutno ima i 190 ljekara na specijalizaciji, od čega je 84 specijalizacija raspisano tokom ove godine.

Postojece domaće i međunarodne analize posebno su istakle nisku stopu hospitalizacija, manji broj bolnickih kreveta i nisku stopu iskorišćenosti kreveta u poređenju sa istim na nivou EU. Zbog niske stope iskorišćenosti kapaciteta nužna je racionalizacija organizacije, funkcionisanja i finansiranja bolnica radi postizanja bolje efikasnosti i kvaliteta.

Na osnovu analize navedenih parametara potrebno je definisati prioritetna razvojna područja i ciljeve, u skladu sa Master planom razvoja crnogorskog zdrvatsvenog sistema. Tu, prije svega, mislim na neophodnost davanja veceg prioriteta zdravstvenom vaspitanju, identifikovanju i savladjivanju faktora rizika za zdravlje iz okoline, smanjivanju morbiditeta i mortaliteta od kardio-vaskularnih bolesti, unapredjenju mentalnog zdravlja, smanjenju bolesti zavisnosti, jačanju zaštite od zaraznih bolesti, hemijskih uticaja i jonizujuceg zračenja, povećanju spremnosti na krizne situacije, prevenciji i ranoj detekciji malignih i drugih hroničnih nezaraznih bolesti, poboljšanju stanja oralnog zdravlja stanovništva, zaštiti na radu i smanjenju profesionalnih bolesti i povreda, smanjenju povreda i smrti u saobraćaju, itd.

Na području zdravstvene djelatnosti pažnju je potrebno usmjeriti na ostvarivanje sledećih ciljeva i zadataka:

Modernizacija mreže javnih zdravstvenih ustanova

Izgradnja nove, moderne faze Klinickog centra, te novih opštih bolnica, savremeno opremljenih, sa stručnim kadrom iz zemlje i inostranstva nesumnjivo doprinosi brzoj modernizaciji i transformaciji crnogorskog zdrvstvenog sistema, u cilju dostizanja najviših standarda u pružanju zdravstvenih usluga.

Treba svakako razgovarati i sa svetski priznatim i poznatim lancima bolnica, kakva je, recimo, turska Acibadem grupa, koja raspolaže sa 18 modernih bolnica u Turskoj i inostranstvu, u cilju njihovog privlačenja i dolaska u Crnu Goru. Tu je svakako i svajcarski “Swiss Leading Hospitals” lanac vrhunskih bolnica, koje pružaju zdravstvene usluge na najvišem nivou. Sve ovo doprinijelo bi i razvoju zdravstvenog turizma, koji je pored vjerskog, najprofitabilnija grana turizma i gdje se godišnje na globalnom nivou okrene nekoliko stotina milijardi dolara.

Naravno, potrebno je posebno podvući da svi inostrani bolnički lanci mogu u Crnoj Gori poslovati jedino i samo na principu mješovitog javno-privatnog partnerstva, koje ce osigurati da zdravstveni sistem ostane pod dominantnom kontrolom države i da crnogorski gradjani na ovaj nacin dobiju vrhunske zdravstvene usluge u sklopu obaveznog zdravstvenog osiguranja, dok bi za strane državljane usluge bile pružane na tržišnim principima, od čega bi i država imala po osnovu poreza i doprinosa značajne benefite.

Treba spomenuti i neophodnost izgradnje nove Klinike za neurologiju i psihijatriju koja sada funkcioniše u zaista neprikladnim uslovima. Osnivanje Agencije za akreditaciju zdravstvenih ustanova je jedan od osnovnih uslova za uvođenje sistema totalnog kvaliteta u zdravstvu. Bilo bi poželjno razmišljati i o osnivanju Centra za istraživanje i razvoj matičnih ćelija, jer je regenerativna medicina budućnost savremene medicine.

Takođe, izgradnja i razvoj ustanova za dugotrajno i palijativno zbrinjavanje starih, bolesnih i nemoćnih lica, izgradnja staračkih domova je nešto čemu bi trebalo posvetiti posebnu pažnju.

Integracija javnog i privatnog sektora

Ova mjera obuhvata prethodno spomenute aktivnosti kao i dalje umrežavanje privatnih zdravstvenih ustanova u javno-zdravstveni sistem. Dobar primjer je Bolnica Codra iz Podgorice kao i PZU “Tesla medical” iz Berana, koju bi svakako trebalo uključiti u javno-zdravstveni system, s obzirom na stručni kadar i vrhunsku dijagnosticko-terapeutsku opremu koju posjeduje ( Magnetna rezonanca, CT Skener 64 multi slajs, hiperbaricna komora, itd), te PZU “Hipocrat” iz Podgorice, itd.

Krace liste cekanja

Prethodno navedene mjere, kao što su izgradnja novih, savremenih bolničkih kapaciteta, integracija javnog i privatnog sektora mogu u značajnoj mjeri smanjiti liste čekanja. Trenutno u Kliničkom Centru na listi čekanja se nalazi 3,194 pacijenta, od čega 2,339 na dijagnostici.

Značajan broj ovih pacijenata mogao bi biti upućen na dijagnosticko-terapeutske procedure u spomenute private klinike, čime bi se liste cekanja smanjile na najmanju moguću mjeru.

Takodje, dalje povecanje broja specijalista i subspecijalista, proširivanje postojećih kapaciteta, uvođenje dodatnih termina (poslepodnevni i rad vikendom), bolja organizacija rada, potpuna informatizacija čime se sprečavaju duple liste čekanja, itd., neke su od mjera koje rješavaju problem listi čekanja, koje nisu problem samo crnogorskog zdravstvenog sistema, vec i mnogo razvijenijih i organizovanijih, kakav je recimo, zdravstveni sistem Velike Britanije (NHS), Njemačke, Skandinavskih zemalja, itd.

Informatizacija zdravstvenog sistema

Ovo je po mom dubokom uvjerenju, conditio sine qua non za završetak reforme na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite. Ovime se postiže bolja umreženost zdravstvenih ustanova unutar sistema i razvoj E-health-a kroz uvodjenje elektronskih zdravstvenih knižica (u Srbiji do kraja godine) i elektronskih zdravstvenih kartona, te e-prescribing (elektronski recepti čime se smanjuje mogućnost zloupotreba na najmanju moguću mjeru i uspostavlja direktna komunikacija između ljekara i farmaceuta).

Takođe, izdavanje elektronskih naloga za razne dijagnosticke i terapeutske procedure i dobijanje povratnih rezultata elektronskim putem, zatim razvoj Telemedicine koja omogucava postavljanje dijagnoze i tretman pacijenata na distanci, te telemonitoring njegovih vitalnih funkcija u realnom vremenu, viruelni E-health team sastavljen od doktora raznih specijalnosti dostupnih pacijentima on line 24/7, Health Informatics kojeg čine softverska rješenja za zakazivanje pacijenata, obradu podataka, itd, samo su neke od mjera E-health-a, čime se ostvaruju značajne uštede i racionalizacija poslovanja.

Definisanje osnovnog paketa usluga na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite

Ova komponenta ali i uvodjenje transparentnog sistema klasifikacije bolesnika kao osnov za izmjenu sistema finansiranja, donosno naplaćivanja prema složenosti bolesti.

Jačanje specijalisticko-ambulantne djelatnosti, akutne i neakutne bolničke obrade i prenošenje aktivnosti na dnevne bolnice.

Broj osoblja na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite prilagoditi potrebama stanovništva. Postotak nemedicinskog kadra je sada izuzetno visok i kreće se oko 21% što je značajno iznad prosjeka EU (12,5%).

Jačanje menadzerskih kapaciteta i dalja profesionalizacija upravljačkog kadra.

Pozicioniranje komora i stručnih tijela u okviru javno-zdravstvenog sitema uz permanentno praćenje i kontrolu njihovog rada.

Podizanje motivacije zaposlenih u zdravstvu, nagradjivanje kvalitetnog rada i podizanje odgovoronsti svakog pojedinca.

Ponovno aktiviranje stomatološke zdravstvene zaštite, prije svega u Domovima zdravlja. Činjenica je da reforma primarne zdravstvene zaštite u oblasti stomatologije nije dala željene rezultate, već je došlo do značajnog pogoršanja svih zdravstvenih pokazatelja u pogledu stanja oralnog zdravlja stanovništva. Osim toga, ovako sprovedena reforma lišila je najvažniju i najveću kategoriju osiguranika a to su zaposlena i nezaposlena lica, prava na besplatnu stomatološku zaštitu, čime je narušen princip jednakosti.

Razvoj domace farmaceutske industrije.

Crna Gora je u ovom momentu dominantno uvozno-zavisna zemlja sa godišnjom konzumcijom ljekova u vrijednosti od oko 60 miliona eura. S druge strane postoje odlične mogućnosti za razvoj domaće farmaceutske proizvodnje zasnovane na biljnoj bazi čime bi se ostvarile značajne uštede u budzetu i značajni prilivi po osnovu izvoza kvalitetnih farmaceutskih proizvoda.

Zaokruzivanje pravnog okvira i stvaranje uslova za dalji razvoj i primjenu metoda komplementarne (alternativne) medicine u okviru javno- zdravstvenog sistema.

Činjenica je da alternativna medicina kod nas jos uvijek nije zazivjela u mjeri u kojoj je prisutna u visoko-razvijenim zemljama, te da treba stvoriti uslove za njenu punu afirmaciju.

Dalja saradnja sa civilnim sektorom, kao preduslov dalje demokratizacije i otvorenosti zdravstvenog sistema.

Moram napomenuti da se Crna Gora našla na posljednjem mjestu na listi 35 evropskih zdravstvenih sistema u ovogodišnjem izvještaju Evropskog zdravstvenog potrošačkog indeksa (EHCI).

U izvještaju se navodi da je Crna Gora “zemlja koja ima samo 650,000 stanovnika”, zbog čega bi reforme mogle veoma brzo da se sprovedu. Holandija je i dalje zemlja koja ima najbolji sistem zdravstvene zaštite u Evropi i jedina zemlja koja je prvi put u dosadašnjih 11 godina mjerenja ovog indeksa osvojila više od 900 poena.

Osam zemalja (Holandija, Švajcarska, Norveška, Finska, Belgija, Luksemburg, Njemačka i Island) osvojile su više od 800 od maksimalnih 1.000 bodova. Iza njih na ljestvici sa nešto manje bodova našle su se Danska, Švedska, Francuska i Austrija, koje iz različitih razloga “nisu u potpunosti dostigle ovakav rezultat”.

Od bivših jugoslovneskih republika najbolje je plasirana Slovenija na 15. mjestu, zatim slijedi Hrvatska na 16. mjestu, Makedonija je na 18. mjestu, Srbija 30.

EHCI analizira nacionalne zdravstvene sisteme na osnovu 48 indikatora, koji uključuju oblasti kao što su:

• prava i obaviještenost pacijenata
• pristup zdravstvenoj zaštiti
• ishodi liječenja
• prevencija i korišćenje farmaceutskih proizvoda, itd.

Na kraju, zaključio bih da crnogorski zdravstveni sistem, i pored brojnih slabosti i nedostataka, ima dobru osnovu za relativno brzu modernizaciju i transformaciju u kvalitetan, efikasan i bezbjedan zdravstveni sistem uskladjen sa standardima i normama EU.

Radi dostizanja ovog cilja potrebno je sprovesti navedene mjere i aktivnosti, za šta je neophodna  pomoć i podrška cjelokupne društvene zajednice. 

mr sci dr stomatolog Mladen Vuković

Specijalista zdravstvenog menadžementa